Вызов врача на дом для детей

Внимательно заполняйте поля заявки! Заявки, заполненные неправильно, либо некорректно рассматриваться не будут, так как медицинская информационная система не примет Ваши данные!

Так же внимательно указывайте ваш e-mail адрес и телефон. Уведомления будут отправляться на указанный e-mail и, если адрес будет указан неверно, Вы их не получите. Номер телефона нужен для уточнения вопросов, которые могут возникнуть у врача перед посещением.

Внимание!

Вызова на дом обрабатываются В РАБОЧИЕ дни до 13:00!
Вызова, поступившие после 13:00 с понедельника по четверг автоматически переносятся на следующий день. Вызова, поступившие после 13:00 в пятничные и предпраздничные, а так же в выходные и праздничные дни, аннулируются!

Информация о пациенте (все поля обязательны для заполнения)

ФИО пациента, записываемого на прием (полностью)

Дата рождения пациента

Номер полиса пациента

Адрес пациента по прописке

Контактный e-mail (для несовершеннолетних указывается адрес родителя или законного представителя)

Контактный телефон (для несовершеннолетних указывается телефон родителя или законного представителя)

 


Информация о вызове врача (все поля обязательны для заполнения)

Подразделение:

 

Прошу оформить заявку на вызов на дом:

 

Причина вызова врача (жалобы пациента):

 


Даю согласие на обработку своих персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом РФ от 27.07.2006 №152-ФЗ "О персональных данных"