Вызов врача на дом для детей

Внимание!

Заполняя заявку, помните:

Все поля обязательны для заполнения!
Заявки, заполненные не полностью, неправильно, либо некорректно не смогут быть обработаны системой и не будут зафиксированы!
Вызова на дом обрабатываются В РАБОЧИЕ дни до 13:00!

Вызова, поступившие после 13:00 с понедельника по четверг автоматически переносятся на следующий день. Вызова, поступившие после 13:00 в пятничные и предпраздничные, а так же в выходные и праздничные дни, аннулируются!

Указывайте действующие e-mail и телефон

Уведомления будут отправляться на указанный e-mail и, если адрес будет указан неверно, Вы их не получите. Номер телефона нужен для уточнения вопросов, которые могут возникнуть у врача перед посещением.

Если Вам на указанный e-mail не пришло подтверждение о поступлении заявки, значит Ваша заявка была заполнена неверно и не поступила в обработку

В этом случае нужно повторить заявку, внимательно заполнив поля. Претензии в подобных случаях приниматься не будут!


Информация о пациенте (все поля обязательны для заполнения)

ФИО пациента, записываемого на прием (полностью)

Дата рождения пациента

Номер полиса пациента

Адрес пациента по прописке

Контактный e-mail (для несовершеннолетних указывается адрес родителя или законного представителя)

Контактный телефон (для несовершеннолетних указывается телефон родителя или законного представителя)

 


Информация о вызове врача (все поля обязательны для заполнения)

Подразделение:

 

Прошу оформить заявку на вызов на дом:

 

Причина вызова врача (жалобы пациента):

 


Даю согласие на обработку своих персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом РФ от 27.07.2006 №152-ФЗ "О персональных данных"