Запись на профосмотры и диспансеризацию

Запись к врачам взрослой поликлиники на профосмотры и диспансеризацию

 

Внимательно заполняйте поля заявки!

Заявки, заполненные неправильно, либо некорректно рассматриваться не будут, так как медицинская информационная система не примет Ваши данные! Уведомления будут отправляться на указанный e-mail и, если адрес будет указан неверно, Вы их не получите. Номер телефона нужен для уточнения вопросов, которые могут возникнуть у сотрудника, осуществляющего запись на прием.

Не забывайте отправлять нам сообщение об отказе от талона, если по каким-то причинам Вы не можете прийти в назначенное Вам время.

Отказ отправлять на электронную почту dispan@lugamb.ru

Информация о пациенте (все поля обязательны для заполнения)

ФИО пациента, записываемого на прием (полностью)

Дата рождения пациента

Номер полиса пациента

Адрес пациента по прописке

Контактный e-mail

Контактный телефон

 


Информация для записи (все поля обязательны для заполнения)

Прошу записать меня на

Предпочтительный период визита (указать с какого по какой день какого месяца). Если в указанный период запись на прием будет невозможна, Вас запишут на ближайшие свободные даты

 


Даю согласие на обработку своих персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом РФ от 27.07.2006 №152-ФЗ "О персональных данных"