Запись на вакцинацию от COVID-19

Запись на вакцинацию от COVID-19

Подробнее по способам записи на вакцинацию можно узнать по этой ссылке

Внимательно заполняйте поля заявки!

Заявки, заполненные неправильно, не полностью, либо некорректно рассматриваться не будут! Уведомления будут отправляться на указанный e-mail и, если адрес будет указан неверно, Вы их не получите. Номер телефона необходим для связи и согласования даты и времени вакцинации.

Информация о пациенте (все поля обязательны для заполнения)

ФИО пациента (полностью)

Дата рождения пациента

Номер полиса пациента

СНИЛС пациента

Адрес пациента по прописке

Контактный e-mail

Контактный телефон

Болел ли пациент COVID-19 (было ли поставлен диагноз)

 


Даю согласие на обработку своих персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом РФ от 27.07.2006 №152-ФЗ "О персональных данных"