Запись в лист ожидания на прием к врачам детской и взрослой поликлиник

Запись к врачам детской поликлиники

 

Внимательно заполняйте поля заявки! Заявки, заполненные неправильно, либо некорректно рассматриваться не будут, так как медицинская информационная система не примет Ваши данные!

Так же внимательно указывайте ваш e-mail адрес и телефон. Уведомления будут отправляться на указанный e-mail и, если адрес будет указан неверно, Вы их не получите. Номер телефона нужен для уточнения вопросов, которые могут возникнуть у сотрудника, осуществляющего запись на прием.

ВНИМАНИЕ!
Не забывайте отправлять нам сообщение об отказе от талона, если по каким-то причинам Вы не можете прийти в назначенное Вам время.

Отказ отправлять на электронную почту  dplist@lugamb.ru — для детской поликлиники.

Информация о пациенте (все поля обязательны для заполнения)

ФИО пациента, записываемого на прием (полностью)

Дата рождения пациента

Номер полиса пациента

Адрес пациента по прописке

Контактный e-mail (для несовершеннолетних указывается адрес родителя или законного представителя)

Контактный телефон (для несовершеннолетних указывается телефон родителя или законного представителя)

 


Информация для листа ожидания (все поля обязательны для заполнения)

Подразделение:

 

Прошу записать меня в лист ожидания на

Цель визита к врачу

Предпочтительный период визита (указать с какого по какой день какого месяца). Если в указанный период запись на прием будет невозможна, Вас запишут на ближайшие свободные даты

 Имеется направление на посещение врача

 


Даю согласие на обработку своих персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом РФ от 27.07.2006 №152-ФЗ "О персональных данных"
 

 

Запись к врачам взрослой поликлиники

 

Внимательно заполняйте поля заявки! Заявки, заполненные неправильно, либо некорректно рассматриваться не будут, так как медицинская информационная система не примет Ваши данные!

Так же внимательно указывайте ваш e-mail адрес и телефон. Уведомления будут отправляться на указанный e-mail и, если адрес будет указан неверно, Вы их не получите. Номер телефона нужен для уточнения вопросов, которые могут возникнуть у сотрудника, осуществляющего запись на прием.

ВНИМАНИЕ!
 
Не забывайте отправлять нам сообщение об отказе от талона, если по каким-то причинам Вы не можете прийти в назначенное Вам время.

Отказ отправлять на электронную почту  vplist@lugamb.ru — для взрослой поликлиники.

Информация о пациенте (все поля обязательны для заполнения)

ФИО пациента, записываемого на прием (полностью)

Дата рождения пациента

Номер полиса пациента

Адрес пациента по прописке

Контактный e-mail (для несовершеннолетних указывается адрес родителя или законного представителя)

Контактный телефон (для несовершеннолетних указывается телефон родителя или законного представителя)

 


Информация для листа ожидания (все поля обязательны для заполнения)

Подразделение:

 

Прошу записать меня в лист ожидания на

Цель визита к врачу

Предпочтительный период визита (указать с какого по какой день, какого месяца - не менее, чем за полтора месяца вперед от текущей даты). Если в указанный период запись на прием будет невозможна, Вас запишут на ближайшие свободные даты

"Есть направление" или "состою на учете": выбрать

Если есть направление, укажите - кто направил, если состоите на учете - поставьте "-"

Дополнительное пожелание:

 


Даю согласие на обработку своих персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом РФ от 27.07.2006 №152-ФЗ "О персональных данных"