Формирование заявки на получение справки

Назад в раздел
 

ВАЖНО!
Данный способ формирования заявки на препараты возможен только для пациентов, прописанных в г. Луга!

Внимательно заполняйте поля заявки!
Заявки, заполненные неправильно, не полностью, либо некорректно, рассматриваться не будут! Уведомления будут отправляться на указанный e-mail и, если адрес будет указан неверно, Вы их не получите. Номер телефона необходим для связи и возможных уточнений.

После заполнения и оправки формы, данные будут переданы лечащему врачу. Врач может связаться с пациентом (его законным представителем) для уточнения полученной информации. После формирования справки с пациентом (его законным представителем) свяжутся для согласования времени получения документа.
 

    Информация о пациенте (все поля обязательны для заполнения)

    ФИО пациента (полностью)

    Дата рождения пациента

    Адрес проживания пациента

    Паспортные данные пациента (для несовершеннолетних - свидетельства о рождении)

    серия:
    номер:
    кем выдан:
    когда выдан:

     

    Номер полиса пациента

    СНИЛС пациента

    Контактный e-mail (для несовершеннолетних - законного представителя)

    Контактный телефон (для несовершеннолетних - законного представителя)

     


    Дополнительная информация (необходима для некоторых справок)

    Место работы (требуется для справки об эпид. заключении)

    Дата отъезда (требуется для справки об эпид. заключении)

     

    Заявка на получение документа:

     
     



     
    [recaptcha]