Формирование заявки на получение справки

Назад в раздел
 

ВАЖНО!
Данный способ формирования заявки на препараты возможен только для пациентов, прописанных в г. Луга!

Внимательно заполняйте поля заявки!
Заявки, заполненные неправильно, не полностью, либо некорректно, рассматриваться не будут! Уведомления будут отправляться на указанный e-mail и, если адрес будет указан неверно, Вы их не получите. Номер телефона необходим для связи и возможных уточнений.

После заполнения и оправки формы, данные будут переданы лечащему врачу. Врач может связаться с пациентом (его законным представителем) для уточнения полученной информации. После формирования справки с пациентом (его законным представителем) свяжутся для согласования времени получения документа.
 

Информация о пациенте (все поля обязательны для заполнения)

ФИО пациента (полностью)

Дата рождения пациента

Адрес проживания пациента

Паспортные данные пациента (для несовершеннолетних - свидетельства о рождении)
серия:
номер:
кем выдан:
когда выдан:

 

Номер полиса пациента

СНИЛС пациента

Контактный e-mail (для несовершеннолетних - законного представителя)

Контактный телефон (для несовершеннолетних - законного представителя)

 


Дополнительная информация (необходима для некоторых справок)

Место работы (требуется для справки об эпид. заключении)

Дата отъезда (требуется для справки об эпид. заключении)

 


Заявка на получение документа:

 
 



 

 

SSD Optimize WordPress